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事故と原因/12月8日



事故は思いがけない出来事で、起きて欲しくない事。その事故が

ロングトレイルのコース上で起きてしまった。表面的な原因は、

少し滑り易い下り斜面なので、ガイドが斜面に設置された鎖を持

って下るよう指示したが、それを守らず、転倒して手首を骨折す

る事故となってしまった。原因は、ガイドの言う事を聞かなかっ

たと考えがちだが、なぜ、ガイドの言う事を聞いて鎖を握らなか

ったのか?ここに真の原因が潜んでいると思うのです。そう思っ

た私は、事故現場へ出かけて来ました。そして、沢山の問題を感

じて来ました。今後再び事故の発生の無いよう、出来る限りの改

善が必要です。1日も早く、気付いた問題を改善しなくてはと思

っています。意外と真因は複数あるような気がします。